ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21731

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลเมืองชลบุรี

เพื่อ --ประเมินคุณภาพงานบริการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-03-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-03-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. ทพ.ญ.อัมภิกา 3. คุณสุภารัตน์

4. คุณปาระดา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน