ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21734

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านโคตรถูก

เพื่อ --รับป้ายที่ร้านโคตรถูก (ฝากพี่ พขร.รับค่ะ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2558 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 10-03-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฝาก พขร.รับค่ะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน