ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21771

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง (รับส่ง)

เพื่อ --ประชุมงานสูงอายุ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-03-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-03-2558 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน