ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21827

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมการดำเนินงานการคัดกรองผู้สูงอายุต้อกระจก มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-03-2558 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 27-03-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน