ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21841

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมอำเภอเมือง จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ร่วมงานโครงการส่งเสริมพัฒนาเด็กฯ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-03-2558 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 02-04-2558 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วันเพ็ญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน