ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21842

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปขึ้นรถไปประชุมที่สระบุรี ( รับรายทางถนนสุขุมวิท ) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 30-03-2558 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 07-04-2558 เวลา 08.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. หัวหน้าพยาบาล รพ.วัดญาณฯ 3. หัวหน้าพยาบาล รพ.บางละมุง

4. หัวหน้าพยาบาล รพ.แหลมฉบัง 5. หัวหน้าพยาบาล รพ.เกาะสีชัง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน