เลขที่ขอ
21843
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สสจ.ชลบุรี
เพื่อ
--ไปรับจาก สสจ.ชลบุรี มา รพ. ( จะนัดหมายเวลาไปรับอีกครั้งค่ะ )
มีคนนั่ง
5
คน
ในวันที่
ี่
30-03-2558
เวลา
18.00
ถึงวันที่
09-04-2558
เวลา
20.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
เพชรา 2.
หัวหน้าพยาบาล รพ.วัดญาณฯ 3.
หัวหน้าพยาบาล รพ.บางละมุง
4.
หัวหน้าพยาบาล รพ.แหลมฉบัง 5.
หัวหน้าพยาบาล รพ.เกาะสีชัง
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
