ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21866

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมอำเภอเมืองชลบุรี

เพื่อ --ร่วมงานโครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็กเฉลิมพระเกียรติฯ มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2558 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 02-04-2558 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจันที บุญมั่น 2. นางระเบียบ หล้าแหล่ง 3. นางศิริวรรณ์

4. อสม. 5. อสม.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน