ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21867

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.สัตหีบ อ.บ.ตพลูตาหลวง ร.พ อาภากร

เพื่อ --ขนทรายอะเบท เยี่ยมบ้านผู้ป่วยวัณโรค รับผลตรวจสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-04-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี นิติสุข 2. วรรณลิน นิลรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน