ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21883

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.พลูตาหลวง ต.สัตหีบ

เพื่อ --ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย วัณโรค เบาหวาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 08-04-2558 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี 2. วรรณลิน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน