ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21895

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลแหลมฉบัง

เพื่อ --สังเกตุการณ์ งานต่างด้าว มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 10-04-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 16-04-2558 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจุรีนัตน์ คงวิจิตร 2. นางเสาวภาคย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน