ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21916

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์อนามัยที่3 ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการการให้บริการสุขภาพที่เป็นมิตรสำหรับวัยรุ่นและพัฒนาอำเภออนามัยการเจริญพันธุ์ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 20-04-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-04-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อริสรา โตคีรี 2. จันที บุญมั่น 3. เนตรวิไล จินดาวัฒน์

4. จ.น.ท รพสต.2 คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน