ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21921

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-04-2558 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 29-04-2558 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.อรัญญา เปี่ยมพงษ์สานต์ 2. นางธัญพร ชำนาญวาด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน