ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21949

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-04-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-05-2558 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.สุกิจ พึ่งเกศสุนทร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน