ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21950

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางน้ำเปรี้ยว จ.ฉะเชิงเทรา

เพื่อ --ตรวจสอบบัญชี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-04-2558 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 00-04-2558 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.สุกิจ พึ่งเกศสุนทร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน