ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21951

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ และ รพ.บางน้ำเปรียว เฉชิงเทรา

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอ และลงระบบบัญชี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-04-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-04-2558 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ สุกิจ พึ่งเกศสุนทร 2. นพรัตน์ ขับถ้าไม่มี พขร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน