ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21971

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านซ่อมเครื่องตัดหญ้า

เพื่อ --รับของและเครื่องตัดหญ้า มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2558 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 01-04-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.เมวดี แวงวรรณ 2. น.ส.จำเนียร อิศรานุกูล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน