ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21997

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บ้านบึง

เพื่อ --ประชุมการจัดทำกรอบอัตรากำลัง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-05-2558 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 07-05-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน