ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22002

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง และ รพ ชลบุรี

เพื่อ --คืนยารพ บางละมุง รับยาจาก รพ.ชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-05-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 08-05-2558 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รับเอกสาร ยืมยา/ คืนยาที่ห้องย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน