ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22052

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุม เชิงปฏิบัติการ ตัวชี้วัด โรคไต มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-05-2558 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 14-05-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อมร ฐานะวุฒิ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน