ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22053

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปขึ้นรถที่สสจ.เพื่อไปอบรมจ.สระบุรี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-05-2558 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 14-05-2558 เวลา 07.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. วรรณนลิน นิลรัตน์ 3. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน