ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22055

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) แยกหมวยไล้ ซอยศาลาแดง

เพื่อ --ตั้งด่านตรวจปัสสาวะหาสารเสพติดร่วมกับทีมยาเสพติดตำบล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-05-2558 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 14-05-2558 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. จนท.ห้องชันสูตร 2คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน