ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22084

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สาธารณสุขชลบุรี

เพื่อ --รับใบประกาศสมาธิบำบัด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2558 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 21-05-2558 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวชลนภา จันทร์เขต 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน