ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22086

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแปซิฟิกปร์าคศรีราชา ใกล้ห้างโรบินสัน ศรีราชา

เพื่อ --ไปรับผู้เยี่ยมสำรวจจาก สรพ.และทีมพี่เลี้ยง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2558 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 21-05-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน