ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22107

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2558 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 02-06-2558 เวลา 08.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 2. ดลนภา สุขสวัสดิ์ 3. จันทร์เพ็ญ จำปาแก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน