ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22119

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.นาจอมเทียน ต.สัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านคนไข้วัณโรค มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 29-05-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนัธทรี นิติสุข+คณะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน