ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22120

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ท่าเรือเกาะลอย(รพ.เกาะสีชัง)สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ตรวจบัญชี,วางฎีกา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2558 เวลา 06.45 ถึงวันที่ 28-05-2558 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจุรีรัตน์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน