ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22131

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่องพัฒนาศักยภาพทีม MCATT ระดับอำเภอ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-06-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อริสรา โตคีรี 2. จันที บุญมั่น 3. จ.น.ท รพสต. 3 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน