ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22181

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนมารีวิทย์สัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-06-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 19-06-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา อุดมสุข 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นางสุรี ยวงลำใย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน