ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22190

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์

เพื่อ --ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระบบให้คำปรึกษากลุ่มเยาวชนในชุมชนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ไม่พร้อม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 16-06-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-06-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง อริสรา โตคีรี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน