ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22220

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านครัวสุโขทัย หลังสถานีตำรวจน้ำสัตหีบ

เพื่อ --ไปรับอาหาร เพื่อต้อนรับแขกโรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-06-2558 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 26-06-2558 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน