ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22221

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ-ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล รณรงค์ยาเสพติด(รถแอมฯตามขบวน) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2558 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 26-06-2558 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 1 2. ศิขรินทร์/เปล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน