ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22222

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาว่าการเมืองพัทยา

เพื่อ --ประชุมพัทยามาราธอน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2558 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 26-06-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน