ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22225

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมพบทะเลรีสอร์ท อ.คลองใหญ่ จ.ตราด

เพื่อ --ประชุมเรื่องทีมหมอครอบครัวระดับอำเภอ มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-07-2558 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.นิตยา ยวงเดชกล้า 2. นางศรีประไพ โพธินิล 3. เจ้าหน้าที่อีก 7 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน