ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22231

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน+งานอนามัยโรงเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-06-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-07-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3. นางขนิษฐา สีหะวงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน