ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22258

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเรื่องกองทุนสำรองเลี้ยงชีพ พกส. มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-07-2558 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์ 2. กรพินธ์ หาญยุทธ 3. เมวดี แวงวรรณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน