ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22261

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ออกหน่วย พอ.สว. (พร้อมเครื่องมือติดตั้ง) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 03-07-2558 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางธนิษฐา นาประสิทธิ์ 3. นายชวลิต นาประสิทธิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน