ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22281

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านประเมินพัฒนาการเด็ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-07-2558 เวลา 03.00 ถึงวันที่ 07-07-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน