ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22300

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ภายใน ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ออกเยี่ยมติดตามผู้ป่วย TB มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 09-07-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนัธทรี นิติสุข 2. ณัฐรดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน