ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22302

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดหนองจับเต่า

เพื่อ --ออกอนามัยโรงเรียน บ่าย ขนเครื่องมือออกหน่วยจากโรงเรียนวัดหนองจับเต่ากลับมาที่โรงพยาบาล(มีเจ้าที่รออย มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2558 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 14-07-2558 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน