ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22318

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเรื่อง Sepsis and Rational Drug Use of Antibiotics มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-07-2558 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.พรนิภา ปากวิเศษ 2. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 3. นางสมหมาย สมบุญ

4. นางชลทิชา ฤทธิ์เรือง 5. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน