ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22319

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.สัตหีบ ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ติดตามเยี่ยมบ้านวัณโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2558 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 17-07-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี 2. ธัญญาสินี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน