ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22321

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเกล็ดแก้ว

เพื่อ --ออกอนามัยโรงเรียน ขนเครื่องมือออกหน่วยไปติดตั้งที่โรงเรียน บ่าย เอาเครื่องมือกลับมานึ่งที่โรงพยาบาล มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 20-07-2558 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน