ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22336

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ออกหน่วยทำฟันเด็ก พร้อมกับ ขนเครื่่องมือออกหน่วยไปติดตั้งที่โรงเรียน บ่ายขนเครื่องมือกลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-07-2558 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยมาศ จรัญญา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน