ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22441

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมแหล่งบริการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-08-2558 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 20-08-2558 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน