ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22456

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ ระยอง

เพื่อ --รับเจ้าหน้าที่กลับจากอบรม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2558 เวลา 12.15 ถึงวันที่ 19-08-2558 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กาญจนา ศาลาน้อย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน