ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22470

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเดอะไทด์ รีสอร์ท ถ.หาดบางแสน1 ต.แสนสุข อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --เข้าร่วมประชุม เพื่อให้ผู้ป่วยโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติการสาธารณสุข มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 20-08-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-08-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.นิตยา ยวงเดชกล้า 2. ภญ.สุพนิต นุ่นสวัสดิ์ 3. นางน้ำผึ้ง ขำสม

4. นางปัทมาภรณ์ นาเมืองรักษ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน