ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22471

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี ต้องเอากล่องโฟมไปใส่ยาด้วย ติดต่อรับกล่องโฟมที่ห้องยา ห้ามลืมนะค๊ะ.......!!!!!

เพื่อ --รับยาที่ งานคลังเวชภัณฑ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-08-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-08-2558 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. - 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน