ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22483

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) จ.ระยอง

เพื่อ --ประชุมวิชาการอนามัยและพิษวิทยาภาคตะวันออก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-08-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-09-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี 2. เมวดี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน