ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 22496

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร

เพื่อ --ออกหน่วย อบจ.(ขอรถพยาบาลฉุกเฉิน) มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 27-08-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 28-08-2558 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 1 2. พยาบาล 2 (ไปเอง) 3. เภสัช 2

4. ทันตกรรม 3 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน